Suarantt.id, Kupang-BPJS Kesehatan Cabang Kupang mengungkap sejumlah dugaan kecurangan dalam pengajuan klaim layanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan (faskes), baik puskesmas maupun rumah sakit. Temuan tersebut mencakup manipulasi data hingga klaim ganda yang dinilai merugikan sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Kepala Cabang BPJS Kesehatan Kupang, dr. Ario Trisaksono, menjelaskan bahwa pihaknya menemukan berbagai kejanggalan dalam proses verifikasi klaim yang diajukan faskes. Modus yang ditemukan antara lain klaim tindakan medis yang tidak sesuai dengan kondisi riil di lapangan hingga penggunaan data pasien yang tidak akurat.
“Salah satu contoh, ada klaim tindakan operasi mata dari sebuah rumah sakit, namun setelah kami telusuri, rumah sakit tersebut tidak memiliki dokter spesialis mata sesuai data perizinan. Ini tentu menimbulkan kecurigaan,” ungkapnya dalam kegiatan Diskusi Media Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Tahun 2026 di Hotel Swiss Bel Hotel Kupang pada Jumat, 12 Juni 2026.
Selain itu, BPJS Kesehatan juga menemukan kasus klaim ganda, seperti klaim persalinan atas nama pasien yang sama dalam waktu berbeda. Dalam satu kasus, klaim persalinan diajukan pada bulan Februari dan kembali diajukan pada bulan Oktober untuk pasien yang sama.
“Secara logika medis, hal ini perlu ditelusuri lebih lanjut. Setelah kami evaluasi, ternyata ada indikasi klaim yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya,” jelasnya.
Ia menambahkan, proses identifikasi dilakukan melalui verifikasi berkas sebelum pembayaran serta evaluasi lanjutan setelah pembayaran dilakukan. Jika ditemukan indikasi kecurangan sebelum pembayaran, klaim akan langsung ditolak. Sementara jika ditemukan setelah pembayaran, maka faskes wajib mengembalikan dana yang telah diterima.
Menurut dr. Ario, sebagian besar faskes yang terindikasi melakukan kesalahan masih bersikap kooperatif dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran. Namun, jika ditemukan pihak yang tidak kooperatif, maka tidak menutup kemungkinan akan diproses secara hukum.
“Jika tidak ada itikad baik, bisa saja masuk ke ranah pidana. Namun sejauh ini, kami bersyukur sebagian besar masih kooperatif,”ungkapnya.
BPJS Kesehatan juga menegaskan bahwa pengawasan dilakukan secara berlapis, termasuk melalui audit internal dan eksternal. Selain itu, koordinasi dengan Dinas Kesehatan provinsi maupun kabupaten/kota terus diperkuat untuk mencegah potensi kecurangan di masa mendatang.
Ia berharap seluruh faskes dapat lebih profesional dan berorientasi pada pelayanan kesehatan yang berkualitas, bukan semata-mata keuntungan finansial.
“Kami mengajak semua pihak untuk bersama-sama mengawasi dan menjaga integritas program JKN, agar manfaatnya benar-benar dirasakan masyarakat,” tutupnya. ***
